引言

在骨科急诊中，开放性骨折是一种极其严重的损伤类型。与普通闭合性骨折不同，开放性骨折的特点是骨折断端穿破皮肤或伴随外伤导致骨骼直接暴露于外界环境中。这种情况不仅造成骨骼与软组织的破坏，还极易导致感染、坏死、骨髓炎等并发症，甚至危及肢体存活和生命安全。

据临床统计，开放性骨折的感染率远高于闭合骨折，尤其是发生在四肢远端或伴有严重污染的伤口时，若处理不当，可能造成永久性功能障碍。因此，开放性骨折的急诊处理不仅是抢救生命的第一步，更是决定患者预后与康复质量的关键。

本文将从识别、现场急救、医院处理、感染控制、骨折复位与固定、组织修复以及康复指导等方面，系统介绍开放性骨折的紧急处理全流程，帮助公众理解为什么“早期、彻底、规范”的处理，是防止感染、促进愈合的核心所在。

一、认识开放性骨折：不仅是骨断，更是“皮破肉烂”的综合损伤

开放性骨折是指骨折端与外界环境相通的骨折类型，通常由高能量外力引起，如交通事故、高处坠落、工业压砸或刀枪外伤等。其损伤往往不仅限于骨骼本身，还伴随不同程度的皮肤撕裂、肌肉断裂、血管和神经损伤。

根据皮肤软组织损伤程度，医生常用 Gustilo-Anderson 分型来评估伤情：

Ⅰ型：伤口较小，污染轻，骨折简单；

Ⅱ型：伤口大于1厘米，软组织损伤中度；

Ⅲ型：严重软组织缺损或高能量损伤，常伴广泛污染或血管断裂。

这一分型不仅用于描述伤情，更直接指导手术清创、抗生素选择及固定方式。简单来说，开放性骨折是一个“骨折+感染风险”的综合外科急症，需要系统化、分阶段的科学处理。

二、现场急救：保护生命与肢体的首要任务

开放性骨折的急救强调“先救命、再救肢”。在现场的处理，直接影响后续感染控制和骨愈合效果。

1. 立即止血与包扎

开放性骨折常伴随大量出血。若出血明显，应首先使用清洁布料或止血带在近心端暂时止血，但止血带不可持续时间过长，一般每30–40分钟应放松一次以免引起缺血坏死。

止血后，应使用干净的纱布或衣物轻轻覆盖伤口，避免继续污染。切忌自行复位骨折端或探查伤口，这会将更多细菌带入深层组织。

2. 固定伤肢

临时固定可以减少疼痛、预防进一步出血及骨折端损伤软组织。可利用木板、杂志、雨伞等临时材料固定，并使伤肢保持原位，不要强行伸直或扭动。

3. 预防休克

严重开放性骨折常导致失血性休克，应让伤者平卧，保持呼吸通畅，注意保暖。若条件允许，可给予口服水或糖盐水（意识清醒时），尽快呼叫急救系统。

4. 快速转运至医院

开放性骨折属于急诊手术指征，越早到达医院接受正规处理，感染风险越低。现场急救的目标是稳定病情并争取时间，而非彻底处理。

三、医院急诊处理：清创与抗感染的黄金窗口

患者送至医院后，急诊医生将立即评估全身情况与局部伤情，制定初步救治方案。此时的处理重点包括清创、抗生素、破伤风预防与固定。

1. 伤口初步处理

医生会先去除污染物、碎布、泥沙等异物，用大量生理盐水冲洗。对于污染严重者，可使用低浓度碘伏或过氧化氢溶液辅助清洗。随后进行彻底的清创手术，去除坏死组织和异物，暴露健康组织，为后续愈合创造条件。

2. 抗生素的及时使用

感染是开放性骨折最危险的并发症，因此应尽早使用广谱抗生素。临床通常在入院后30分钟内静脉注射首剂抗生素，如头孢类或联合氨基糖苷类药物；对于严重污染或土壤污染者，还需加用抗厌氧菌药物如甲硝唑。

3. 破伤风预防

若伤口暴露于泥土或生锈金属，应立即进行破伤风抗毒素或类毒素注射。破伤风感染一旦发生，病死率极高，因此预防远胜于治疗。

4. 骨折固定与减张缝合

医生会根据骨折类型和软组织情况选择固定方式：石膏托、外固定架或临时钢针固定。对于Ⅲ型严重损伤，通常不立即缝合伤口，而是采用开放引流或延迟缝合，以便观察感染与血供情况。

四、预防感染：开放性骨折治疗的核心环节

在开放性骨折处理中，“控制感染”贯穿始终。即便清创和抗生素使用得当，仍需持续关注局部组织变化。

1. 清创彻底、引流充分

清创手术要“宁去多一分，勿留坏死组织”。残留的坏死肌肉和血凝块是细菌温床，必须彻底切除。术后放置引流管，确保伤口内液体可顺利排出，减少细菌繁殖环境。

2. 严格的无菌操作

整个处理过程均需在无菌条件下进行，包括换药、固定调整、再次清创等。任何一次污染都可能导致感染复发。

3. 持续抗生素治疗与感染监测

术后抗生素一般持续使用5–7天，严重者可延长至两周。需定期监测体温、白细胞计数和伤口分泌物，必要时进行细菌培养以指导用药。

4. 局部血供与免疫维护

良好的血液供应是抗感染的重要保障。医生会避免包扎过紧、固定过度压迫等问题，同时指导患者合理营养、补充蛋白质与维生素，以增强机体免疫力。

五、骨折复位与稳定：为愈合打下坚实基础

在感染得到控制后，医生会根据骨折类型选择合适的复位与固定方式。

1. 外固定与内固定的选择

对于污染严重或软组织损伤广泛的患者，早期通常采用外固定架，既能稳定骨折，又便于观察伤口和进行二次清创。

当感染风险降低、软组织恢复良好后，可考虑内固定术（如钢板或髓内钉），以促进骨折愈合和功能恢复。

2. 骨缺损与移植

若损伤导致骨质缺损，可能需要自体骨移植或骨替代材料重建骨结构。骨移植不仅补足骨量，还能促进新骨生长，是严重开放性骨折康复的重要环节。

3. 功能位置与稳定性

复位不仅追求骨端对齐，还要恢复肢体的正常解剖结构与功能角度。医生会在固定后进行影像学复查，确保复位准确并保持稳定。

六、软组织修复与皮肤覆盖：愈合环境的重建

严重的开放性骨折常伴皮肤和肌肉缺损，必须在控制感染后进行软组织重建。

1. 延迟缝合与皮瓣移植

对于污染严重的伤口，初期不缝合，等到感染控制后再进行延迟缝合或皮瓣移植，以恢复皮肤完整性。常用的方法包括局部皮瓣、游离皮瓣或肌皮瓣移植等。

2. 负压引流技术（VSD）

现代创伤外科常采用负压封闭引流，通过持续吸引排出渗液，改善局部血流、促进肉芽组织生长，加快伤口愈合。

3. 营养与代谢支持

良好的营养状态是组织修复的基础。患者应摄入充足的优质蛋白质（如鱼、瘦肉、蛋类）、维生素C和锌，以促进胶原合成与伤口愈合。

七、康复阶段：从固定到功能恢复的科学管理

当骨折稳定、软组织修复完成后，康复训练成为恢复肢体功能的关键阶段。

1. 早期被动活动

医生会指导患者进行不负重的被动运动，防止关节僵硬与肌肉萎缩。尤其对下肢骨折患者，早期的踝泵运动能有效防止深静脉血栓形成。

2. 逐步负重与主动训练

在影像学确认骨愈合进展后，可逐步增加负重活动，恢复肌力与协调性。康复治疗师会制定个体化计划，循序渐进。

3. 心理支持与生活指导

开放性骨折的康复周期长，患者可能经历疼痛、焦虑、对外形和功能的担忧。医护人员和家属应给予心理支持，帮助患者树立信心。

八、并发症防控：警惕感染与骨不连的隐患

即使治疗规范，开放性骨折仍有一定并发症风险。

感染：最常见，可能导致骨髓炎或败血症。早期红肿、渗液或体温升高应警惕。

骨不连与畸形愈合：因骨缺损或固定不稳引起，需要二次手术矫正。

软组织瘢痕与功能障碍：过度瘢痕形成可限制关节活动，需康复治疗或手术松解。

血管神经损伤后遗症：可造成肢体麻木、活动受限或缺血坏死。

通过严格的早期清创、合理固定和科学康复，可以显著降低并发症发生率。

九、公众防护与科普提示

面对骨外伤，应提高防护意识与应急能力：

1. 高危职业（如建筑、交通运输）应佩戴防护装备；

2. 遇到严重外伤时，切勿自行处理或使用土方药物；

3. 第一时间呼叫急救，尽量保持伤口清洁并防止再次污染；

4. 了解破伤风预防的重要性。

正确的公众认知与及时就医，是减少开放性骨折致残率的关键。

结语

开放性骨折的处理是一场与时间和感染赛跑的医疗救援。它考验的不仅是医生的技术，更需要公众的应急意识与配合。从现场止血、快速转运，到医院的清创、抗感染、固定与康复，每一步都环环相扣、至关重要。

只有在“早期识别—及时清创—严格无菌—系统康复”的完整链条下，患者才能最大限度地恢复功能，避免感染与残疾的发生。

开放性骨折不可怕，怕的是延误与不规范处理。科学应对、专业救治，才是保障生命与肢体健康的最佳途径。

作者：虞城县人民医院 急诊外科 郑传斌

专业审核：《健康河南》编辑部

编辑：门靖狄

校对：张红改

终审：高    明

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