引言

胃溃疡和胃穿孔是临床常见的急腹症之一，尤其在普外科急诊中具有重要的临床意义。胃溃疡是指胃黏膜受到胃酸和胃蛋白酶的侵蚀，导致胃壁局部破损的病变。而胃穿孔则是胃壁的完整性被破坏，胃内容物泄漏到腹腔，引发急性腹膜炎等一系列危及生命的并发症。尽管现代医学在治疗胃溃疡方面取得了显著进展，但其并发症，尤其是胃穿孔，依然是急诊普外科面临的重大挑战。

本篇文章将从普外科的角度，探讨胃穿孔与胃溃疡的早期识别、诊断及急救处理方法，旨在为临床医师提供有关这类疾病的基础知识，并进一步提高疾病的预警与应急处理能力，以降低患者的死亡率和并发症。

 一、胃溃疡的临床特点

胃溃疡是指胃壁局部的黏膜发生损伤或破裂，病理表现为局部的黏膜层破损，伴有不同程度的炎症反应。胃溃疡的形成通常与胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染、长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）等因素密切相关。

1. 临床表现

   胃溃疡的症状以上腹部不适为主，常表现为饭后上腹部隐痛、灼热感。部分患者可能出现恶心、呕吐等消化系统症状。在某些情况下，胃溃疡患者可能会经历进食后疼痛加剧的现象，尤其在晚上或空腹时症状更加明显。

2. 诊断依据

   胃溃疡的诊断通常通过内镜检查来确认，胃镜可以直观地观察到胃内的溃疡病变，必要时进行病理活检。此外，幽门螺杆菌检测也是胃溃疡诊断中不可忽视的环节。

3. 治疗策略

   胃溃疡的治疗包括药物治疗和生活方式干预。药物治疗主要包括质子泵抑制剂（PPI）、抗幽门螺杆菌药物等；生活方式干预则包括避免刺激性食物、戒烟戒酒等。

 二、胃穿孔的临床表现与危险性

胃穿孔是指胃壁发生裂开，胃内容物（包括食物、胃酸、消化酶等）进入腹腔，引发急性腹膜炎。胃穿孔的发生是胃溃疡进展中的一种严重并发症，尤其在未经有效治疗的胃溃疡患者中，更易发生穿孔。

1. 临床表现

   胃穿孔的典型症状是突发剧烈的腹痛，患者常常描述为“刀割样”的疼痛。随着腹腔内炎症反应的加剧，疼痛逐渐扩散至整个腹部，并伴有恶心、呕吐、发热等全身症状。体征上，胃穿孔患者多呈现腹部紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状。若未及时诊断和处理，患者可能出现休克、脓毒症等危及生命的症状。

2. 诊断依据

   胃穿孔的诊断依赖于临床表现、影像学检查和实验室检查。急诊X线平片是诊断胃穿孔的重要手段，可见到腹腔内游离气体的影像，提示胃内容物泄漏到腹腔中。CT检查则能更清晰地显示胃穿孔的位置及其扩展情况。

3. 急救处理

   胃穿孔的治疗需要尽早进行急诊手术干预。手术目的是清除腹腔内的污染物，修补胃壁破裂的部位，并控制腹腔内的感染。手术过程中，若穿孔位置较小且未引起广泛腹膜炎，可以选择胃壁缝合；若出现广泛炎症反应或穿孔面积较大，则可能需要进行胃切除术。

 三、胃溃疡并发胃穿孔的高危因素

并非所有胃溃疡患者都会发生胃穿孔，但某些因素明显增加了胃穿孔的风险。了解这些高危因素对早期识别胃穿孔至关重要。

1. 老年人群

   老年人群由于生理功能衰退，胃溃疡的症状可能不典型，且由于免疫功能减弱，胃穿孔的风险更高。

2. 药物因素

   长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）是胃穿孔的重要危险因素之一。NSAIDs可以抑制胃黏膜的保护机制，增加胃酸分泌，并直接损伤胃黏膜，容易导致溃疡并最终发生穿孔。

3. 幽门螺杆菌感染

   幽门螺杆菌感染是胃溃疡的主要病因之一。感染者中约有10%会发生溃疡，且若未及时治疗，胃穿孔的风险大大增加。

4. 未及时治疗的胃溃疡

   未经过正规治疗的胃溃疡，尤其是长期未愈的溃疡，容易形成较深的溃疡面，增加胃穿孔的可能性。

 四、胃穿孔的急救处理

胃穿孔作为一种急性腹症，需要迅速识别并采取紧急处理措施。其治疗目标是尽早控制腹腔内污染，减轻腹腔感染反应，并通过手术修补胃壁破裂部位。

1. 急诊评估与准备

   在急诊科评估胃穿孔的患者时，首先要迅速进行生命体征监测，评估患者的呼吸、心率、血压等基本情况。对于休克状态的患者，应尽早给予静脉输液支持，恢复循环血量。同时，评估腹部症状，明确是否存在腹膜刺激征。

2. 抗生素治疗

   由于胃穿孔会导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎，因此抗生素治疗应当尽早启动。常用的抗生素包括广谱抗生素，如第三代头孢菌素、氨曲南等，并根据患者的具体情况调整抗生素种类。

3. 手术治疗

   手术是治疗胃穿孔的主要手段，目的是清理腹腔污染、修补胃壁破裂处，防止腹腔进一步感染。在手术中，若发现溃疡周围的炎症较为广泛，可能需要进行部分胃切除，减少感染的传播。

4. 术后护理

   手术后，患者需在ICU或重症监护室内接受严密监测。术后护理包括呼吸、循环的监测，抗生素的持续应用，以及胃肠功能的恢复等。同时，营养支持和心理疏导也对患者的恢复具有积极作用。

 五、预防与长期管理

胃溃疡与胃穿孔的发生与患者的生活方式、饮食习惯、药物使用等因素密切相关，因此，预防措施至关重要。

1. 避免不良饮食习惯

   胃溃疡和胃穿孔的发生与饮食习惯密切相关，尤其是摄入过多的刺激性食物（如辛辣、油腻食物等）和过量饮酒。建议患者合理搭配膳食，避免过度进食。

2. 戒烟戒酒

   烟草中的尼古丁会刺激胃酸分泌，增加胃溃疡的风险；而酒精则会对胃黏膜造成直接的毒害作用，因此，戒烟戒酒是预防胃溃疡及胃穿孔的重要措施。

3. 幽门螺杆菌根除治疗

   对于幽门螺杆菌感染的患者，应根据医生建议进行根除治疗。根除幽门螺杆菌能够有效降低胃溃疡的复发率，并减少胃穿孔的风险。

4. 合理使用药物

   对于需要长期使用NSAIDs等药物的患者，应尽量减少药物的使用时间或与胃黏膜保护药物联合使用，降低胃穿孔的风险。

 六、结语

胃溃疡与胃穿孔是普外科临床中常见的急腹症。了解其早期识别方法、急救处理手段以及有效的预防措施，对于提高患者生存率、降低死亡率具有重要意义。通过加强临床对胃溃疡并发胃穿孔的认识、提高早期诊断水平和手术治疗的时效性，能够有效应对这一常见的急腹症，减少其对患者健康的危害。

作者:项城市第一人民医院 普外科 张林森

专业审核：《健康河南》编辑部

编辑：门靖狄

校对：张红改

终审：高    明

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