电子病历现阶段已经完全普及，使医疗文书更具规范性，但术后抗菌药物记录错误发生率依然较高。抗菌药物记录完整性和医疗质量控制高度相关，其完整性更是与患者治疗安全性、医疗服务质量及医疗合规性有关。为此，此次科普，我们重点梳理术后抗菌药物记录中最容易踩的“坑”，以及如何进行规避。

术后抗菌药物记录的核心价值为追溯用药合理性及有效性，为治疗方案调整提供指导，但当前“重用药、轻记录”思维根深蒂固，导致抗菌药物记录错误频发，笔者总结了几点抗菌药物记录的“坑”，具体如下。

第一个“坑”体现在病程记录形式化，核心要素缺失

具体有三类情形：①仅在医嘱单下达抗菌药物，病程内无相关用药说明或仅以“抗炎处理”简略带过，未阐明用药依据；②首次病程中的抗感染治疗方案过于简略，未明确治疗方向与药物选用缘由；③用药后未及时评估效果，尤其未在术后48-72小时分析症状及实验室指标变动，即便调整用药方案也未记录调整依据。

第二个“坑”体现在不规范填写医嘱，信息错配或残缺

常见问题包括：未完整标注抗菌药物通用名称、剂量、规格及给药方式，如仅写“头孢呋辛静脉输注”，未注明单次用量与给药频率；医嘱类型选用不当，将需长期使用的治疗性抗菌药物误设为短期医嘱，引发药物频繁更换；术前用药时机记录模糊，未明确是否在切皮前0.5-2小时给药，术中需追加药物时也未说明缘由。

第三个“坑”体现在病原学检查记录脱节

临床常出现“检查已开具、结果未记录”的情况，虽下达细菌培养、药敏试验医嘱，却未在病程中记载检查结果，即便依据药敏结果调整用药，也未关联试验数据说明调整理由。

第四个“坑”体现在特殊级抗菌药物记录不达标

碳青霉烯类等特殊级抗菌药物使用需经专家会诊，且须在病程中单独撰写“特殊级抗菌药物使用病程记录”，详细说明用药理由。但部分医师存在“越级使用后补记”“理由表述模糊”等问题，如以“上级医师指示”“强效抗感染”替代具体依据，或紧急越级使用后未在24小时内补齐会诊记录与用药理由，均属于严重的记录违规情形。

如何避“坑”，保证抗菌药物记录完整？

其实，想要避坑，需要准确地把握三维度内容，如要素、全流程、可追溯。要做好以下这三件事。

第一件事：规范病程记录模板

术后用药需载明手术名称、切口类别、用药依据、药物选用缘由（结合诊疗指南与患者个体状况）、疗效评估节点及结果、方案调整理由；预防用药还需补充感染预防类型及高危因素。

第二件事：加大医嘱核查力度

开具时逐项核对药物信息，确保与病程记述一致，及时留存术前用药时机、术中追加药物等关键节点信息。

第三件事：建立检查、记录、用药协同机制

病原学检查结果出具后即刻归入病历，并在病程中联动分析，杜绝“检查与用药脱节”问题。

除了上述内容外，医院层面同样需要采取相关措施，如结合电子病历系统设置模板弹窗进行提醒；定期组织人员培训；建立专项术后抗菌药物记录，及时对其偏差进行修正，确保医疗行为安全。

作者:郑州大学附属郑州市中心医院 病案管理科 谢春苗 

专业审核：《健康河南》编辑部

编辑：门靖狄

校对：张红改

终审：高    明

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