摘要： 2 型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，降糖药是控制血糖的重要手段。然而，面对众多类型的降糖药，确定哪种降糖药应优先使用是一个复杂的问题。本文将详细探讨 2 型糖尿病的病理生理机制，分析各类降糖药的作用特点、优势、劣势以及适用人群，为临床治疗中优先选择降糖药提供科学依据，同时也为患者提供通俗易懂的用药指导。

关键词：2 型糖尿病；降糖药；优先使用；血糖控制

一、引言

随着生活方式的改变和人口老龄化，2 型糖尿病的发病率逐年上升。有效控制血糖对于预防糖尿病并发症、提高患者生活质量至关重要。降糖药种类繁多，包括双胍类、磺酰脲类、格列奈类、α - 糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶 - 4（DPP - 4）抑制剂、钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT - 2）抑制剂以及胰高糖素样肽 - 1（GLP - 1）受体激动剂等。在选择降糖药时，需要综合考虑多种因素，以确定哪种药物应优先使用。

二、2 型糖尿病的病理生理机制

（一）胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是 2 型糖尿病的重要发病机制之一。在胰岛素抵抗状态下，机体细胞对胰岛素的敏感性降低，胰岛素不能有效地促进葡萄糖的摄取和利用，导致血糖升高。肝脏的胰岛素抵抗会使肝糖原分解增加、糖异生作用增强，进一步升高血糖。

（二）胰岛 β 细胞功能受损

胰岛 β 细胞功能逐渐受损也是 2 型糖尿病发病的关键环节。随着病程的进展，β 细胞分泌胰岛素的能力逐渐下降，无法满足机体对胰岛素的需求，使得血糖难以维持在正常水平。

三、各类降糖药的特点

（一）双胍类（如二甲双胍）

1、作用机制

主要通过减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。它可以抑制肝糖原的分解和糖异生过程，同时增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。

2、优势

是 2 型糖尿病治疗的一线用药，具有良好的降糖效果。可以降低空腹血糖和餐后血糖，且不会引起低血糖反应（单独使用时）。此外，还有助于减轻体重，对肥胖或超重的 2 型糖尿病患者更为适用。长期使用还可能具有心血管保护作用。

3、劣势

常见的副作用包括胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，一般在用药初期较为明显，可通过从小剂量开始逐渐加量的方式减轻症状。肾功能不全患者（肾小球滤过率低于一定水平）需慎用或禁用。

4、适用人群

适合初诊的 2 型糖尿病患者，尤其是伴有肥胖、胰岛素抵抗明显的患者。

（二）磺酰脲类（如格列本脲、格列齐特等）

1、作用机制

刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素，从而降低血糖。其作用依赖于胰岛 β 细胞的功能，当 β 细胞功能严重受损时，降糖效果会减弱。

2、优势

降糖作用较强，能有效降低空腹血糖和餐后血糖。价格相对较为便宜，在一些经济欠发达地区应用广泛。

3、劣势

容易引起低血糖反应，尤其是老年人和肝肾功能不全者更易发生。还可能导致体重增加，长期使用对心血管系统可能存在一定风险。

4、适用人群

适用于胰岛 β 细胞尚有一定功能、非肥胖的 2 型糖尿病患者。

（三）格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈）

1、作用机制

刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素，但作用方式与磺酰脲类有所不同。它主要作用于胰岛 β 细胞上的特定受体，促进胰岛素的快速分泌，模拟生理性胰岛素分泌模式，对餐后血糖的控制效果较好。

2、优势

起效快，作用时间短，能有效降低餐后血糖高峰，不易引起低血糖（与磺酰脲类相比），用餐时服药即可，方便患者使用。

3、劣势

也可能导致体重增加，且价格相对较高。

4、适用人群

主要用于控制餐后血糖，适合于饮食不规律、餐后血糖升高明显的 2 型糖尿病患者。

（四）α - 糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖）

1、作用机制

抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，通过延缓碳水化合物的消化和吸收来降低餐后血糖。

2、优势

主要降低餐后血糖，对空腹血糖影响较小。副作用相对较轻，常见的是胃肠道反应，如腹胀、排气增多等，一般随着用药时间的延长会逐渐减轻。

3、劣势

需要与第一口主食同时嚼服，使用方式相对特殊。如果饮食中碳水化合物含量较低，降糖效果可能不明显。

4、适用人群

适合以碳水化合物为主要能量来源、餐后血糖升高的 2 型糖尿病患者。

（五）噻唑烷二酮类（如吡格列酮）

1、作用机制

增强外周组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，同时也可降低肝脏葡萄糖的输出。

2、优势

对改善胰岛素抵抗有较好的效果，可单独使用或与其他降糖药联合使用。

3、劣势

可能引起体重增加、水肿，部分患者还可能出现肝功能异常。有心力衰竭风险的患者慎用。

4、适用人群

适用于存在胰岛素抵抗的 2 型糖尿病患者，但需要密切关注其副作用。

（六）DPP - 4 抑制剂（如西格列汀、沙格列汀等）

1、作用机制

通过抑制 DPP - 4 酶，提高内源性胰高糖素样肽 - 1（GLP - 1）水平，GLP - 1 可以促进胰岛 β 细胞分泌胰岛素、抑制胰岛 α 细胞分泌胰高糖素，从而降低血糖。

2、优势

降糖作用温和，低血糖风险低，对体重影响较小，且具有良好的安全性和耐受性。可单  独使用或与其他降糖药联合使用。

3、劣势

价格相对较高。

4、适用人群

适用于多种类型的 2 型糖尿病患者，尤其是对低血糖耐受性较差、有体重控制需求的患者。

（七）SGLT - 2 抑制剂（如达格列净、恩格列净等）

1、作用机制

促进尿糖排泄，通过抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，使多余的葡萄糖从尿液中排出，从而降低血糖。

2、优势

降糖效果显著，同时具有减轻体重、降低血压、改善心血管预后等多重益处。低血糖风险低。

3、劣势

可能增加泌尿系统感染的风险，尤其是女性患者。部分患者可能出现酮症酸中毒（虽然发生率较低）。

4、适用人群

适合伴有肥胖、高血压、心血管疾病风险的 2 型糖尿病患者。

（八）GLP - 1 受体激动剂（如利拉鲁肽、艾塞那肽等）

1、作用机制

与 GLP - 1 受体结合，模拟 GLP - 1 的作用，促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空、增加饱腹感，从而降低血糖。

2、优势

降糖效果良好，可显著降低餐后血糖和空腹血糖，同时具有减轻体重、降低心血管风险等优点。低血糖风险低。

3、劣势

大多需要皮下注射，使用不太方便。部分患者可能出现恶心、呕吐等胃肠道反应，不过随着用药时间的延长也会逐渐减轻。

4、适用人群

适用于肥胖、有心血管疾病风险、需要控制血糖和体重的 2 型糖尿病患者。

四、优先选择降糖药的考虑因素

（一）患者的个体特征

1、血糖水平

如果患者空腹血糖升高明显，双胍类、磺酰脲类等对空腹血糖控制较好的药物可能优先考虑；如果是餐后血糖升高为主，则格列奈类、α - 糖苷酶抑制剂等可能更合适。

2、体重状况

对于肥胖或超重患者，优先选择具有减重作用的药物，如双胍类、SGLT - 2 抑制剂、GLP - 1 受体激动剂等；而对于体重正常或偏低的患者，应避免使用可能导致体重进一步降低的药物，如 α - 糖苷酶抑制剂等。

3、年龄

老年人往往肝肾功能有不同程度的减退，低血糖风险耐受性较差，优先选择低血糖风险低、安全性好的药物，如 DPP - 4 抑制剂、α - 糖苷酶抑制剂等；年轻人则可能更适合一些作用较强、需要规律用药的药物，如双胍类等。

（二）并发症和合并症情况

1、心血管疾病

对于伴有心血管疾病或心血管疾病高风险的患者，SGLT - 2 抑制剂和 GLP - 1 受体激动剂具有心血管保护作用，应优先考虑。

2、肾脏疾病

肾功能不全患者，应根据肾小球滤过率调整药物。一些经肾脏排泄的药物，如磺酰脲类，在肾功能不全时可能需要调整剂量或避免使用；而对于轻度肾功能不全患者，DPP - 4 抑制剂、GLP - 1 受体激动剂等可能相对安全。

3、肝脏疾病

有肝脏疾病的患者，应避免使用可能影响肝功能的药物，如噻唑烷二酮类。

（三）经济因素

1、药物成本

在药物选择时，经济因素也需要考虑。磺酰脲类、双胍类等药物价格相对较低，在一些经济条件有限的患者中可能优先考虑；而一些新型降糖药，如 SGLT - 2 抑制剂、GLP - 1 受体激动剂等价格相对较高，如果患者经济负担较重，可能需要权衡利弊后选择。

五、结论

在 2 型糖尿病的治疗中，优先选择降糖药需要综合考虑多种因素，包括患者的个体特征（血糖水平、体重、年龄等）、并发症和合并症情况以及经济因素等。没有一种降糖药适用于所有的 2 型糖尿病患者，临床医生应根据患者的具体情况，制定个性化的降糖方案，以达到最佳的血糖控制效果，同时减少不良反应和并发症的发生。患者也应积极配合医生的治疗，了解降糖药的特点和使用注意事项，提高治疗的依从性，共同管理好糖尿病。

作者： 天祝藏族自治县社区卫生服务中心  马茹

专业审核：《健康河南》编辑部

编辑：门靖狄

校对：张红改

终审：高   明

分享健康知识

共担健康责任