在医疗纠纷或是医疗事故的责任判定中，输血病历是十分关键的一项司法鉴定依据，其记录的规范性尤为重要。那么，输血病历应该怎样书写，又有哪些质控要点呢？我们来一起了解一下吧！

输血病历的相关书写要求

1.仔细观察患者的临床症状，以及血常规、凝血四项等相关实验室指标，以此为依据完成输血前评估工作，并进行输血方案制定。

2.备血医嘱、输血医嘱应该详细记录，保证清晰且准确。具体内容涉及血液品种名称、血型、剂量、时间等。一般来说，输血医嘱的剂量与发血单（红细胞类、单采血小板等）在同一页面，表示用U；血浆类表示用ml。

3.手术过程中的用血情况。包括失血量、输血量、输注血液成分等，都应该被详细记录。

4.输血护理记录内容。具体涉及输注的血液成分和量、输血开始时间与结束时间、血液取回时间。需要注意的是，输血过程中应对患者脉搏、血压等体征进行监测，并注意是否出现新的症状、不良反应等。一旦有异常，需及时上报医生，并在输血护理记录单中记录。

5.第一时间在病历中粘贴发血记录单，避免丢失。

6.医生需要在输血24h后，完成对患者的输血后疗效评价。

7.如果存在输注无效情况，需要分析原因，并于病历中记录。

8.如果患者存在输血反应，需及时向输血科反映临床症状与处置方法。

输血病历的质控重点

1.合理性方面：（1）输血适应症；（2）术中出血量与输血量；（3）临床症状及体征描述。

2.安全性方面：（1）输血前是否进行相关指标检查，是否有对应输血医嘱；（2）是否有检测报告收录于病历中；（3）是否已经签署输血同意书；（4）是否有输血过程的观察记录。

3.有效性方面：（1）输血前指征。如，输血前是否完成了血常规检测，输血浆的凝血功能是否进行检测，是否有相关报告。通常情况来看，HGB>100g/L是不可以输血的。（2）输血后评价。也就是描述输血后患者的临床症状、体征及实验室指标改善情况等等，方便为后续诊疗提供依据。

4.规范性方面：（1）首页：与输血报告单上的血型进行比较，看是否一致。（2）输血同意书。相关检验结果是否记录清晰、医师是否签名、患者是否签名、输血指征和成分填写的填写是否完全、签字时间是否精确等等。（3）输血病程记录。血液品种、数量、开始及结束时间、不良反应等。（4）术中输血。手术记录、麻醉记录、手术记录（出血量、输出量、输血品种等）记录是否一致等。（5）输血疗效评价。（6）输血记录单。配血者、发血者、取血者等相关人员是否签名，取血-输血时间是否≤30min。（7）输血护理记录。输血的开始及结束时间，患者是否有不良反应出现等。（8）医嘱。输血前是否已经开出输血医嘱，血液品种、数量与输血记录单是否一致等。

总的来说，病例的存在是对医患双方利益与安全的一种保证，是不可缺少的环境，可以帮助临床医生及时发现用血问题，进一步提升用血安全性。输血病历的准确、规范记录，对于减少医疗纠纷有重要意义。

作者：郑州大学附属郑州市中心医院 病案管理科 谢春苗

专业审核：《健康河南》编辑部

编辑：门靖狄

校对：张红改

终审：高   明

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