病历通常是医务人员在医疗活动过程中形成的。文字、符号、图像、影像、切片等资料，作为重要的医疗过程，记录着患者的健康状况，又被称为是患者的“健康旅行日记”，很多人不了解病历，接下来就为大家科普有关病历书写方面的知识。

1.精准地表达主诉

主诉通常是患者到医院就诊时的主要发病体征和症状及发病期限。发病期限需要用阿拉伯数字表示，症状以及体征在前，发病时限在后，通过主诉能够引导医生对疾病的诊断思路，精准地表达主诉是病历书写的基础。

2.入院记录

入院记录包括的内容较多，记录患者的现病史，了解患者本次疾病的发生演变及诊疗情况，依据时间顺序记录患者的发病症状特点及进展和伴随症状以及发病后诊疗结果。与此同时更加记录患者的过敏史、传染病史、手术史、外伤史。对患者身体检查结果进行仔细记录，包括体温、脉搏、呼吸、神志、血压、瞳孔等基础内容，更会对患者的临床检查结果，如化验、心电图、CT、X光、超声波等内容进行记录。

3.病程记录

病程记录通常是病人进入医院治疗以及转归和病情变化的记录，其重点是反映患者的实际情况、诊疗过程以及转归结果。关于病程的记录需要由当班医生进行书写。主要体现在2级查房、3级查房、疑难病讨论等多个方面。如果患者为危重病人，在病程记录上需要有上级医生的参与。3级医生查房过程中需要详细记录患者情况，避免“继续观察”“同意目前处理”的情况，尤其是外科病历不能应用“同意诊断”词语。

4.诊断

关于病历上的诊断内容需要医生严格按照诊断标准以及鉴别诊断进行书写，需要重视第一诊断以及重要并发症的书写。而且关于症状不能写成第一诊断，以肾绞痛，急性尿潴留为例，第一诊断以肾结石或者输尿管结石并肾绞痛为主。死亡病人在第一诊断书写过程中应以主要致死疾病为主。

5.医嘱

医嘱通常具有一定的针对性，以冠心病并发肺部感染患者为例，需要将抗生素治疗写在前面。需要注意医嘱的书写要与临床诊断相符合。针对长期医嘱和临时医嘱需要由当班医生为患者进行书写。

6.关键变化和措施

病历在书写过程中针对存在关键的变化以及措施需要及时交代。针对大型抢救需要有人专门记录，病人死亡时需要记录其心电图，并且认真地观察患者病情变化抢救及时，抢救时间需要做到精准到分钟、秒钟。病历上需体现患者抢救过程中参与的科室以及参与的人员

7.其他

病历首页在书写过程中需要严格按照相关要求确保项目填写的完整性。注意避免漏写电话号码、住址损伤以及其他相关的外部因素。与此同时，出院记录需要与病案首页诊断具有一致性，确保转归的真实性。病历书写过程中签名不能让别人代写，需要由医生本人签字。

总的来说，病历是医疗活动的记录，更是临床重要的法律问题。现阶段医患纠纷发生率较高，病历在临床中作用越发体现。由于病历在书写过程中范围及内容较多，因此病历书写难度较高，作为“健康旅程日记”，医生在书写过程中需要从多方面进行。但是同样需要注意，病历在书写过程中需要严格依据其规范性要求进行书写，这样才能够综合地体现患者疾病诊疗全程的具体信息。

作者：郑州大学附属郑州市中心医院 病案管理科 谢春苗 

专业审核：《健康河南》编辑部

编辑：门靖狄

校对：张红改

终审：高   明

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