“医生，我做了 CT，说肺上有个结节，是不是癌症啊?”“我乳腺钼靶提示‘4A 级可疑病变’，要不要马上手术?” 在临床诊疗中，很多患者会将影像检查结果等同于 “最终诊断”，甚至因一份 “可疑” 的影像报告焦虑不已。其实，影像诊断与病理诊断虽同为疾病诊断的重要手段，却有着本质区别 —— 前者是 “看外观” 的宏观判断，后者是 “看细胞” 的微观确诊，而病理诊断，正是医学领域公认的 “金标准”。

一、先搞懂：什么是影像诊断?什么是病理诊断?

要区分两者的不同，首先要从它们的 “诊断原理” 说起，简单来讲，二者相当于 “用望远镜看风景” 和 “用显微镜看细胞” 的区别。

影像诊断：“宏观观察”，发现病变的 “蛛丝马迹”

影像诊断是通过影像学设备(如 CT、MRI、超声、X 光、钼靶等)，从 “宏观层面” 观察人体组织、器官的形态变化，判断是否存在病变及病变的大致位置、大小、形态。比如 CT 能看到肺部是否有结节、结节的边界是否清晰、是否有毛刺;超声能发现甲状腺是否有肿块、肿块是囊性还是实性。

它的核心优势是 “无创、快速”—— 患者无需手术或穿刺，短时间内就能获得检查结果，适合疾病的初步筛查和定位。比如体检时的胸部 X 光可初步排查肺癌，腹部超声能快速发现肝囊肿、肾结石等常见病变。但它的局限性也很明显：只能 “看到” 病变的 “外观特征”，无法判断病变的 “本质属性”。就像看到树上长了一个 “疙瘩”，影像能描述疙瘩的大小、颜色，却无法确定它是良性的 “树瘤” 还是恶性的 “虫卵”。

病理诊断：“微观溯源”，锁定疾病的 “本质属性”

病理诊断则是通过获取病变组织或细胞(如手术切除标本、穿刺标本、活检标本)，在显微镜下观察细胞的形态、结构、排列方式，甚至通过分子检测分析基因变化，从 “微观层面” 判断病变的性质。比如同样是肺部结节，病理医生通过观察细胞是否有核分裂异常、是否侵犯周围组织，能明确它是良性的 “炎性结节” 还是恶性的 “肺腺癌”;同样是乳腺肿块，病理能区分是 “乳腺增生”“纤维瘤” 还是 “乳腺癌”。

二、多角度对比：影像诊断与病理诊断的核心差异

除了原理不同，两者在诊断依据、适用场景、准确性等方面，也存在显著差异，这些差异正是病理诊断成为 “金标准” 的关键原因。

1. 诊断依据：“看形态” vs “看细胞”

影像诊断的依据是 “组织器官的形态变化”。比如肝癌在 CT 上可能表现为 “肝脏内低密度灶，边界不清”，但这种表现并非肝癌独有 —— 肝脓肿、肝血管瘤在某些情况下也可能有类似影像特征，容易出现 “同影异病”(同一影像表现对应多种疾病)或 “同病异影”(同一疾病有不同影像表现)的情况。

病理诊断的依据是 “细胞的病理改变”。疾病的本质是细胞的异常变化 —— 良性疾病的细胞形态、排列与正常细胞接近，恶性疾病的细胞会出现核增大、核分裂增多、排列紊乱等特征。比如同样是 “肝脏低密度灶”，病理医生通过观察细胞：若细胞形态正常、有大量炎症细胞，可能是肝脓肿;若细胞有明显异型性、侵犯肝组织，就是肝癌。这种基于 “细胞层面” 的判断，能直接锁定疾病本质，避免 “外观误判”。

2. 适用场景：“初步筛查” vs “最终确诊”

影像诊断更适合 “疾病筛查与定位”。在健康体检或疾病初诊时，医生会先通过影像检查 “排查异常”—— 比如用胃肠镜(内镜影像)排查胃肠道溃疡、肿瘤，用 MRI 排查脑部病变。它能快速确定 “哪里有问题”，为后续检查指明方向。

病理诊断则适合 “疑难确诊与分型”。当影像发现异常但无法确定性质时，必须通过病理诊断 “一锤定音”。比如乳腺超声发现 “4A 级肿块”(提示有 2%-10% 恶性可能)，此时无法直接手术，需先做乳腺穿刺活检，通过病理判断肿块是良性还是恶性;若确诊为恶性，还需进一步做病理分型(如导管癌、小叶癌)和分子检测(如 HER-2、ER/PR 状态)，为治疗方案提供依据。

3. 准确性：“概率判断” vs “确定性结论”

影像诊断的结果多为 “概率性判断”，常用 “可疑、考虑、倾向于” 等表述。比如 CT 报告写 “肺部结节，倾向于良性，建议随访”，或 “肝脏占位，不排除肝癌可能，建议进一步检查”。这是因为影像无法看到细胞层面的变化，只能根据经验和外观特征推断，存在一定的不确定性。

三、为何病理诊断是 “金标准”?它能解决影像无法解决的问题

在临床诊疗中，病理诊断的 “金标准” 地位，主要体现在它能解决影像诊断无法突破的 “瓶颈”，为治疗提供不可替代的依据。

比如肺部发现一个 1 厘米的小结节，CT 显示 “边界清晰，无毛刺”，影像医生可能判断为 “良性可能性大”，但无法完全排除早期肺癌(部分早期肺癌影像表现与良性结节相似)。此时若不做病理检查，可能会因 “漏诊” 延误治疗;若直接手术切除，又可能因 “过度治疗” 给患者带来创伤。而通过肺穿刺获取少量细胞做病理检查，若发现癌细胞，就能及时手术;若为良性，则只需定期随访，既避免漏诊，也避免过度治疗。

正确的诊疗逻辑通常是：先通过影像检查(如 CT、超声)初步筛查，发现异常后，再通过病理检查(如穿刺、活检)明确诊断，最后根据病理报告制定治疗方案。无论是体检发现的 “可疑病变”，还是疾病治疗中的 “疗效评估”，都别忘了 —— 病理诊断才是决定治疗方向的 “最终裁判”，它的 “金标准” 价值，正是为了让每一次治疗都精准、有效，避免走弯路。

作者：南阳市中医院 病理科 副主任医师 王博

专业审核：《健康河南》编辑部

编辑：门靖狄

校对：张红改

终审：高     明

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