对低位直肠癌患者来说，“能否保肛” 是治疗前最关心的问题 —— 传统手术可能需切除肛门并做永久性造口，而ISR 手术(经括约肌间切除术) 作为低位直肠癌保肛的重要术式，能在根治肿瘤的同时，最大程度保留肛门功能，让患者术后回归正常生活。但并非所有低位直肠癌患者都能做 ISR 手术，需满足 3 个关键适用条件，今天就从医学角度详细解读，帮患者清晰判断自己是否适合。

一、先搞懂：ISR 手术为啥能帮低位直肠癌患者保肛?

在了解适用条件前，先简单认识 ISR 手术的核心原理：

低位直肠癌的肿瘤位置靠近肛门(通常距肛门 5 厘米以内)，传统手术需切除肛门周围的括约肌(控制排便的关键肌肉)，而 ISR 手术通过 “在括约肌间隙间分离”，精准切除肿瘤及周围病变组织，同时保留大部分肛门内括约肌和外括约肌。简单说，就是 “切肿瘤不切控便肌肉”，从而实现保肛，且术后患者能自主控制排便，避免永久性造口的困扰。

但这种术式对肿瘤情况、患者身体条件要求严格，需通过 3 个关键条件筛选，才能在 “根治肿瘤” 和 “保肛功能” 间找到平衡。

二、关键适用条件 1：肿瘤位置与浸润深度 ——“不能太靠下，不能侵太深”

这是判断能否做 ISR 手术的首要条件，直接关系到手术能否完整切除肿瘤，同时保留括约肌功能：

(1)肿瘤距肛门距离：至少 2 厘米以上

ISR 手术需在肿瘤下方保留足够的 “安全切缘”(切除肿瘤后，剩余肠管的长度需满足吻合要求)，且要避免损伤肛门括约肌的关键结构。临床通常要求：

肿瘤下缘距肛门至少 2 厘米(通过直肠指检、肠镜或 MRI 测量);若肿瘤距肛门 1-2 厘米，需结合肿瘤大小、浸润深度综合评估，部分极早期小肿瘤可能尝试，但需冒切缘阳性(肿瘤残留)的风险;

(2)肿瘤浸润深度：未侵犯肛门外括约肌

肛门括约肌分 “内括约肌”(不随意肌，控制排便基础)和 “外括约肌”(随意肌，自主控制排便的关键)。ISR 手术可切除部分内括约肌，但外括约肌必须完整，否则术后会出现严重排便失禁。

通过盆腔 MRI 或超声内镜检查，需确认肿瘤浸润深度局限在 “直肠壁内或仅侵犯内括约肌浅层”，未突破直肠壁全层，更未侵犯外括约肌。若检查发现肿瘤已侵犯外括约肌，即使保肛，术后也无法自主排便，失去保肛意义，此时更适合传统手术。

三、关键适用条件 2：肿瘤大小与病理类型 ——“不能太大，恶性程度不能太高”

肿瘤本身的特性决定了 ISR 手术能否彻底切除，同时降低复发风险：

(1)肿瘤大小：直径通常不超过 3 厘米

过大的肿瘤会增加手术切除难度 —— 一方面，肿瘤太大可能侵犯周围组织(如括约肌、坐骨直肠窝脂肪)，难以通过 ISR 手术完整切除;另一方面，切除后剩余肠管过短，无法与肛门吻合，或吻合后张力过大，易出现吻合口漏(严重术后并发症)。

临床中，直径≤3 厘米的肿瘤，若未侵犯周围组织，通过 ISR 手术切除的成功率较高;若肿瘤直径超过 4 厘米，即使位置满足要求，也可能因切除难度大、安全切缘不足，不建议做 ISR 手术。

(2)病理类型与分化程度：以中高分化腺癌为主

不同病理类型的直肠癌恶性程度不同，对手术的要求也不同：

适合 ISR 手术的多为 “中高分化腺癌”，这类肿瘤生长相对缓慢，侵犯周围组织的概率较低，术后复发风险较小;

若为 “低分化腺癌、黏液腺癌或印戒细胞癌”(恶性程度高、易侵犯转移)，即使肿瘤较小，也需更广泛的切除范围(可能需切除括约肌)，以保证根治效果，此时不适合 ISR 手术;

此外，若术前检查发现肿瘤已出现淋巴结转移(如直肠周围淋巴结肿大)，需先做新辅助放化疗(缩小肿瘤、清除转移淋巴结)，再评估是否适合 ISR 手术，不可直接手术。

四、关键适用条件 3：患者肛门功能与身体基础 ——“术前功能好，能耐受手术”

即使肿瘤条件满足，患者自身的肛门功能和身体状况，也会影响术后生活质量：

(1)术前肛门功能：无严重排便失禁或肛门畸形

ISR 手术虽保留括约肌，但术后肛门功能需一定时间恢复，且恢复效果依赖术前基础功能。若患者术前就有 “肛门失禁”(如无法控制稀便)、“肛门狭窄” 或 “肛门畸形”，术后功能可能更差，保肛意义不大。

临床会通过 “肛门直肠测压” 检查，评估患者术前肛门括约肌的收缩力、直肠感觉功能：若收缩力正常、直肠能感知排便信号，术后通过康复训练，多数能恢复自主排便;若术前收缩力已严重下降，即使做 ISR 手术，术后也可能频繁漏便，影响生活。

(2)身体基础：能耐受腹腔镜微创手术

ISR 手术多采用腹腔镜微创方式(创伤小、恢复快)，但对患者身体条件有一定要求：

无严重心肺疾病(如严重冠心病、慢阻肺)、肝肾功能正常，能耐受全身麻醉;

无严重盆腔粘连(如既往做过盆腔手术、有严重盆腔炎)，否则腹腔镜下分离难度大，可能转为开腹手术，增加创伤;

若患者年龄过大(如超过 80 岁)，且合并多种基础病，需综合评估手术风险与保肛获益，若风险过高，可能优先选择更安全的治疗方式(如放疗、化疗)。

即使初步评估适合 ISR 手术，若术中发现肿瘤侵犯范围超出预期(如意外侵犯外括约肌)，医生也可能临时更改手术方式，优先保证肿瘤根治。记住：保肛的前提是 “根治肿瘤”，若为了保肛而残留肿瘤，反而会导致复发，得不偿失。

作者：郑州大学第一附属医院 结直肠肛门外科 主治医师 胡晟云

专业审核：《健康河南》编辑部

编辑：门靖狄

校对：张红改

终审：高    明

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