手术记录是病历中的关键文书。它客观记载了手术全过程，其核心作用是为患者的后续治疗、可能的医疗纠纷处置、以及医学研究和教学活动提供根本依据。一份合格的手术记录必须内容完整、逻辑清晰，科学且真实地覆盖术前、术中、术后各环节的核心信息。

一、基础身份与术前核心信息：确保诊疗主体精准匹配

手术记录的基础部分旨在精确标识患者身份与手术背景，以防发生差错。其内容必须包含患者的姓名、性别、年龄、住院号及床号等关键身份信息。同时，需明确记载基于各项检查所做出的术前诊断，并使用规范术语书写拟行手术的名称。手术的具体日期、实施地点、手术人员与麻醉团队的构成及所采取的麻醉方式，也应一并记录在案，以界定清晰的诊疗责任。

二、手术过程纪实：客观还原诊疗关键环节

手术过程记录是文书的核心，必须按照时间顺序，对操作全程进行客观、详实的记载。记录开篇应精确到分钟的手术起止时间。其主体内容需按顺序涵盖以下关键步骤：（1）手术入路，需具体描述切口位置、长度及解剖层次，例如“右下腹麦氏切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜”。（2）术中探查所见，这是验证或修正术前诊断的关键，应细致描述脏器形态、病变的具体部位与范围。（3）核心手术操作，包括组织切除、吻合修复、止血等具体方法，并注明主要器械与耗材。（4）术中遇到的特殊情况及相应处理措施，如出血、副损伤的处理，以及手术方案变更及其原因。

三、术中关键数据与耗材信息：保障诊疗全程可追溯

为确保医疗质量与患者安全，手术记录中必须准确记载以下关键数据：（1）术中生命体征变化、出血量、输血输液量及血液制品信息。（2）所有使用耗材与植入物的型号、规格、生产厂家及产品批号。（3）病理标本的详细信息与送检情况，包括快速病理结果及其对后续手术方案的影响。

四、术后处置与总结：衔接后续诊疗流程

这部分内容是连接手术与术后康复的关键，明确术后即时状态与后续诊疗方向。首先是手术结束时的患者状态，包括麻醉苏醒情况、生命体征是否平稳、有无即时并发症；其次是术后处理措施，如切口缝合方式、引流管的类型与放置位置、是否使用抗生素及药物名称；最后是术后诊断与手术小结，术后诊断需结合术中探查与病理结果修正，手术小结需简要总结手术目的是否达成、术中有无异常及处理结果。此外，还需记录手术者签名与记录书写时间，签名需为手写或可靠的电子签名，确保责任可追溯。

五、特殊情况补充：完善诊疗信息闭环

对于术中出现的特殊情况，需单独补充说明，避免信息缺失。如术中因患者生命体征不稳定暂停手术、更改手术方案，需详细记录原因、暂停时长、会诊意见及后续处置；若术中使用特殊技术或设备，如术中超声、内镜辅助操作，需记录设备型号与操作结果；对于未成年人、孕妇等特殊人群，还需记录监护人知情同意情况及术中特殊保护措施。

总而言之，手术记录应围绕患者整合身份核对、术前评估、术中操作与术后处置等全流程信息，遵循规范、逻辑清晰，是保障医疗质量、促进医学传承的关键载体，体现了临床工作的专业性。

作者:郑州大学附属郑州市中心医院 病案管理科 谢春苗 

专业审核：《健康河南》编辑部

编辑：门靖狄

校对：张红改

终审：高    明

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