在结直肠癌的治疗领域，免疫治疗凭借独特的作用机制，为部分患者开辟了新的生存路径。然而，它并非适用于所有患者，精准掌握其适用范围，是实现有效治疗的关键。下面，我们将从医学角度，全面解读结直肠癌免疫治疗的适用人群、治疗阶段、联合治疗方向及相关注意事项，为患者和家属提供科学参考。

一、适用人群：生物标志物是核心判断依据

免疫治疗能否发挥作用，关键在于癌细胞是否能被人体免疫系统识别，而这一过程与特定生物标志物密切相关。目前，临床公认的结直肠癌免疫治疗核心生物标志物主要有微卫星不稳定型(MSI-H)/ 错配修复缺陷型(dMMR) 和肿瘤突变负荷高(TMB-H) ，其中 MSI-H/dMMR 是最明确的适用指标。

从临床数据来看，晚期结直肠癌患者中，约 5%-10% 属于 MSI-H/dMMR 型。这类患者的肿瘤细胞因修复基因存在缺陷，会积累大量突变，就像给癌细胞贴上了 “异常标签”，更容易被免疫细胞识别并攻击。多项临床研究证实，PD-1/PD-L1 抑制剂(如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗)对晚期 MSI-H/dMMR 结直肠癌患者的客观缓解率可达 30%-50%，部分患者甚至能实现肿瘤完全消失，且疗效持续时间超过 5 年，远高于传统化疗 10%-15% 的缓解率。

要确定是否为 MSI-H/dMMR 型，需通过病理检测确认，常用方法包括免疫组化(检测错配修复蛋白表达)和 PCR(检测微卫星不稳定程度)。另外，TMB-H(通常指每百万碱基突变数≥10)也是潜在的适用指标，部分 MSI-H 患者会同时合并 TMB-H，少数微卫星稳定型(MSS)患者若存在 TMB-H，也可能从免疫治疗中获益，但目前相关临床证据仍在不断积累中。

二、治疗阶段：主要聚焦晚期患者

从治疗阶段划分，结直肠癌免疫治疗目前主要适用于晚期(IV 期)患者，特别是那些无法通过手术切除肿瘤，或肿瘤已发生远处转移(如肝转移、肺转移)的患者。根据最新临床指南推荐，对于 MSI-H/dMMR 型晚期结直肠癌患者，可将 PD-1 抑制剂作为一线治疗方案，无需联合化疗;若 MSI-H/dMMR 型晚期患者接受传统化疗后治疗失败，免疫治疗也可作为二线或三线治疗选择，帮助延长患者生存期，改善生活质量。

需要注意的是，早期结直肠癌(I-III 期)患者目前暂不推荐常规使用免疫治疗。这类患者的主要治疗方式仍是手术切除肿瘤，术后医生会根据病理分期，判断是否需要进行辅助化疗或放疗，以降低肿瘤复发风险。虽然已有临床研究在探索免疫治疗在早期结直肠癌辅助治疗中的应用，但目前研究结果尚未达到临床推荐标准，还需更多高质量研究来验证其疗效和安全性。

此外，对于局部晚期结直肠癌患者(如肿瘤侵犯邻近器官，无法直接手术切除)，部分临床研究尝试将免疫治疗与放化疗联合使用，旨在缩小肿瘤体积，提高手术切除率。不过，这些联合方案仍处于临床试验阶段，尚未纳入标准治疗指南，患者需在专业医疗人员指导下，评估自身情况是否适合参与相关临床研究。

三、联合治疗：拓宽适用范围的重要探索

在结直肠癌患者中，MSI-H/dMMR 阴性(即 MSS/pMMR 型)患者占绝大多数。这类患者单独使用 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗时，疗效较差，客观缓解率通常不足 10%。为了拓宽免疫治疗的适用范围，目前临床研究正重点探索 “免疫治疗 + 其他治疗” 的联合方案，常见的包括免疫联合化疗、免疫联合抗血管生成药物、免疫联合放疗等。

例如，部分临床研究显示，MSS/pMMR 型晚期结直肠癌患者接受 “PD-1 抑制剂 + 化疗” 联合治疗后，客观缓解率可提升至 20%-30%，生存期较单纯化疗也有所延长;“免疫治疗 + 抗血管生成药物”(如贝伐珠单抗)联合方案，则能通过改善肿瘤微环境，增强免疫细胞在肿瘤部位的浸润，进一步提高免疫治疗的疗效。但要注意的是，这些联合方案目前仍以临床试验为主，尚未成为标准治疗方案，患者需经专业医师全面评估后，再根据自身病情选择是否参与。

四、不适用情况与关键注意事项

虽然免疫治疗为部分结直肠癌患者带来了希望，但以下情况需谨慎使用，甚至明确排除：

严重自身免疫性疾病患者：如处于活动期的系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎患者，免疫治疗可能会诱发或加重自身免疫反应，导致免疫性肺炎、免疫性肠炎等严重并发症;

活动性感染患者：如患有活动性结核病，或处于乙肝病毒、丙肝病毒复制期的患者，免疫治疗可能会降低机体免疫力，导致感染扩散;

器官功能严重受损患者：如存在严重肝功能不全(Child-Pugh C 级)、肾功能衰竭且需透析，或合并严重心肺疾病的患者，需综合评估治疗获益与风险，谨慎决定是否采用免疫治疗;

孕妇、哺乳期女性及儿童患者：目前免疫治疗在这些人群中的安全性数据不足，暂不推荐使用。

另外，患者在接受免疫治疗前，需完成全面检查，包括肿瘤标志物检测、影像学评估(如 CT、MRI、PET-CT 等)、生物标志物检测(MSI/dMMR、TMB)以及肝肾功能、血常规等基础检查。医生会根据检查结果，综合评估患者病情后制定个体化治疗方案。在治疗期间，患者需定期复查，密切监测是否出现免疫相关不良反应，若出现皮疹、腹泻、发热、呼吸困难等症状，应及时就医处理。

结直肠癌免疫治疗并非 “万能疗法”，其适用范围需要结合患者的生物标志物状态、肿瘤分期、身体状况等多方面因素综合判断。对于 MSI-H/dMMR 型晚期结直肠癌患者，免疫治疗已成为标准治疗选择;而对于 MSS/pMMR 型患者，联合治疗方案仍在积极探索中。未来，随着临床研究的不断深入，相信免疫治疗的适用范围会进一步拓展，为更多结直肠癌患者带来新的治疗希望。建议患者在治疗前，与肿瘤专科医疗团队充分沟通，明确自身是否适合免疫治疗，避免盲目选择或错过最佳治疗时机。

作者：郑州大学第一附属医院 结直肠肛门外科 主治医师 孙海峰

专业审核：《健康河南》编辑部

编辑：门靖狄

校对：张红改

终审：高    明

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