结直肠癌是我国高发恶性肿瘤，手术切除肿瘤后，“是否需要化疗” 常成为患者和家属面临的核心困惑。化疗虽能降低复发风险，但也可能伴随恶心、脱发、免疫力下降等副作用。结合最新临床指南与循证医学证据，我们可通过科学评估，清晰划分术后化疗的 “适用人群” 与 “豁免人群”，为治疗决策提供参考。

一、肿瘤分期：判断化疗的核心依据

国际通用的 TNM 分期(基于肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况、远处转移状态)是术后是否化疗的首要标准，临床中常简化为 Ⅰ-Ⅳ 期，不同分期对应不同的治疗建议：

1. Ⅰ 期结直肠癌(早期)：100% 无需化疗

此阶段肿瘤仅局限于肠壁黏膜层或黏膜下层，未侵犯肌层，且无淋巴结转移和远处转移(病理分期多为 T1-2N0M0)。数据显示，Ⅰ 期患者术后 5 年生存率高达 90% 以上，大量临床研究证实，化疗无法进一步降低复发风险，反而可能增加感染、脏器损伤等不必要的副作用。术后只需遵循规范随访：每 3-6 个月复查肿瘤标志物(如癌胚抗原 CEA)、胸腹部增强CT，定期肠镜，即可有效监测病情变化。

2. Ⅱ 期结直肠癌(中期)：“分层评估” 定方案

肿瘤已穿透肠壁肌层，可能侵犯浆膜层，但未发生区域淋巴结转移(病理分期为 T3-4N0M0)。这类患者是否化疗，需结合 “高危因素” 综合判断，核心是评估复发风险：

? 需要化疗的高危 Ⅱ 期患者(满足任一条件)

肿瘤穿透肠壁全层，侵犯邻近器官(如膀胱、子宫、腹壁)，或术中发现肿瘤穿孔、引发肠梗阻;

病理检查显示淋巴结取样不足(少于 12 枚)，可能遗漏微小转移灶，导致分期不准确;

肿瘤病理类型为低分化癌(恶性程度高)、印戒细胞癌，或存在神经侵犯、血管侵犯(癌细胞已侵犯周围神经或血管，增加转移风险);

术后病理提示肿瘤切缘有残留(R1/R2 切除)，或术前检测癌胚抗原(CEA)显著升高(>5ng/ml，提示肿瘤可能已存在微小转移)。

这类患者术后复发风险约 20%-30%，规范辅助化疗(常用方案为卡培他滨单药或 XELOX 方案，即卡培他滨联合奥沙利铂)可将 5 年复发风险降低 5%-10%，显著改善预后。

? 可免化疗的低危 Ⅱ 期患者

若肿瘤仅侵犯肌层(T3 期)、无穿孔或肠梗阻，病理类型为中高分化(恶性程度较低)，淋巴结取样充足(≥12 枚)，切缘阴性且术前 CEA 正常，术后 5 年复发风险低于 15%。此时化疗获益有限，尤其对于 70 岁以上、合并糖尿病、冠心病、慢性肺病等基础疾病的患者，过度化疗可能加重身体负担，优先选择密切随访(前 2 年每 3 个月复查 1 次，2 年后每 6 个月复查 1 次)更合理。

3. Ⅲ 期结直肠癌(局部进展期)：几乎均需化疗

此阶段肿瘤已发生区域淋巴结转移(无论肿瘤浸润深度，病理分期为 T1-4N1-2M0)，术后复发风险高达 40%-60%。临床指南明确推荐，Ⅲ 期患者术后需接受 6 个月辅助化疗，常用方案包括 XELOX(口服卡培他滨联合静脉奥沙利铂)、FOLFOX(亚叶酸钙、氟尿嘧啶联合奥沙利铂)。数据显示，规范化疗可使 Ⅲ 期患者 5 年生存率从 40% 提升至 60%，大幅降低肝、肺等远处转移风险。

仅少数特殊情况可例外：如患者年龄超过 80 岁、身体机能评分差(ECOG PS 评分≥2 分，即日常活动明显受限，卧床时间超过 50%)，或合并严重肝肾功能衰竭、活动性感染(如肺炎、败血症)，无法耐受化疗副作用，可在多学科团队评估后选择姑息随访，但需充分告知患者及家属复发风险。

4. Ⅳ 期结直肠癌(晚期)：化疗为核心治疗

肿瘤已出现远处转移(如肝转移、肺转移，病理分期为 M1 期)，若转移灶可手术切除(如单发肝转移灶)，术后需辅助化疗以巩固疗效，降低转移复发风险;若转移灶无法切除(如多发肝肺转移)，化疗则成为主要治疗手段，目的是控制肿瘤进展、缓解症状、延长生存期。这类患者不存在 “是否化疗” 的选择，而是需根据身体状况、转移部位、基因检测结果(如 RAS、BRAF 状态)制定个体化化疗方案。

二、除分期外，这些因素也影响化疗决策

1. 身体机能状态

年龄并非化疗的绝对禁忌，但需通过 ECOG PS 评分评估体力状况：0 分(日常活动正常，无体力受限)、1 分(轻微体力受限，可从事轻体力活动)的患者可耐受化疗;2 分(体力明显受限，卧床时间<50%)的患者需谨慎评估，调整化疗剂量或选择温和方案;3-4 分(卧床时间>50% 或完全卧床)的患者强行化疗可能导致并发症风险升高，甚至缩短生存期。

2. 器官功能储备

化疗药物需通过肝脏代谢、肾脏排泄，术前需检查肝肾功能：若存在严重肝衰竭(胆红素>3 倍正常上限)、尿毒症(肌酐清除率<30ml/min)，或合并严重心功能不全(如射血分数<40%)，需调整药物剂量或直接取消化疗，避免加重脏器损伤。

3. 患者意愿与预期

部分低危 Ⅱ 期患者虽符合化疗条件，但因担心手足综合征(化疗导致的手脚麻木、脱皮)、神经毒性(长期手脚麻木)等副作用，更倾向于随访;也有患者为降低复发风险，主动要求化疗。此时需医生充分沟通 “化疗获益与风险比”，结合患者治疗预期，尊重个体化选择。

三、总结：3 个核心原则记心间

早期(Ⅰ 期)不化疗：专注规范随访，避免过度治疗;

中期(Ⅱ 期)看 “高危”：有高危因素者建议化疗，无高危因素者优先随访;

局部进展期(Ⅲ 期)必化疗：规范 6 个月辅助化疗，显著降低复发风险。

最后提醒：结直肠癌术后化疗决策需 “一人一策”，建议患者携带手术病理报告、影像学资料(如 CT、MRI)、基因检测结果，与肿瘤内科、外科、影像科等多学科团队充分沟通，结合肿瘤特征、身体状况和治疗目标，制定最适合的方案。科学评估、理性选择，才能在降低复发风险的同时，最大限度保障生活质量。

作者：郑州大学第一附属医院 结直肠肛门外科 主治医师 孙海峰

专业审核：《健康河南》编辑部

编辑：门靖狄

校对：张红改

终审：高    明

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